HOLEP- adenomul de prostată tratat laser

Nu este normal să observați:

• îngustarea/ slăbirea puterii jetului urinar
• senzația de a împinge/ a apăsa în partea inferioară a abdomenului pentru a porni jetul urinar
• un jet urinar întrerupt/ forțat
• că vă treziți noaptea să urinați deși nu ați consumat lichide în exces seara
• o senzație de urinat incomplet/ presiune sub buric după ce urinați, posibil cu urinări frecvente în cantități mici

   Privilegiul de a trăi mult vine cu o ITP sau chiar o revizie medicală, iar în cazul prostatei, este vorba de adenom- hiperplazia benignă de prostată. Modificările hormonale asociate înaintării în vârstă vin cu o creștere dimensională a adenomului prostatic, care poate da simptomatologia iritativ-obstructivă scrisă mai sus.

   De dragul unei explicații cât mai simple, să ne imaginăm un balon atașat unui furtun care trece prin mijlocul unei portocale. Prostata (portocala în sine) îmbrățișează furtunul chiar în zona în care intră în contact cu balonul (vezica urinară). Miezul prostatei crește cu înaintarea în vârstă așa cum o portocală (pulpa) crește împingând coaja (restul prostatei periferice) pentru a-și face loc. Această creștere în volum a adenomului asociază creșterea per total a întregului volum prostatic (a portocalei), însă, simptomatologia urinară de mai sus apare când acest adenom crește strangulând canalul urinar (furtunul). Așadar, o portocală de 50 cmc poate da simptomatologia unei portocale de 100 cmc- acutizarea simptomatologiei de mai sus depinde nu atât de mult de cât pulpa portocalei crește în coajă, ci cât de tare crește strangulând canalul urinar pe care îl îmbrățișează. Această obstrucție mecanică antrenează o modificare a urodinamicii și o ajustare a sistemului urinar pentru a se adapta la noile condiții. Întregul act micțional se modifică în timp iar adenomul continuă să crească- adică dificultatea de a urina nu poate trece de la sine sau să se amelioreze.

   Vezica urinară este un mușchi neted și cum totul devine mai flasc cu înaintarea în vârstă, își pierde și ea din elasticitate și capacitate de distensie/golire cu revenire perfectă a dimensiunilor/ aceeași calitate a țesutului/ a anatomiei. Dacă acel balon plin cu apă se golește parțial, stând mereu dilatat (cu un reziduu post urinare), pot apărea sedimente (ca o apă curgătoare vs. lac/mlaștină) care să predispună la apariția pietrelor, a infecțiilor sau a unor buzunărașe (diverticuli vezicali) prin forțarea/ împingerea lichidului spre evacuare. Aceste modificări pot fi permanente, schimbând expresia nu doar anatomică, chiar și funcțională.

   Toate aceste lucruri modifică felul în care corpul dvstră realizează urinarea. De asemenea, această urină restantă asociată cu forțările sistematice de contractare la evacuare urinară pot duce la apariția refluxului vezico-ureteral sau a herniilor inghinale. Acest reflux vezico-ureteral presupune împingerea urinii în sens invers la creșterea presiunii intravezicale, spre rinichi. Dacă se întâmplă cronic (timp îndelungat) poate duce la apariția hidronefrozei- adică dilatarea sistemului urinar superior prin hiperpresiune, și chiar la scăderea parenchimului renal- adică la o insuficiență renală.

   Pentru a trata adenomul prostatic sunt disponibile 2 linii terapeutice (2 tipuri de medicație):

•    alfa-blocantele– Omnic, Fokusin, Urorec, etc.-> aceste medicamente dilată canalul urinar dar pot în timp să nu mai fie eficiente, pentru că o dilatare medicamentoasă nu poate soluționa o îngustare mecanică crescândă a canalului,

•    inhibitori de 5alfa-reductază– Dutasteridă, Finasteridă,.. -> acestea acționează asupra modificărilor hormonale care duc la creșterea prostatei, poate dura luni de zile până la instalarea efectului terapeutic însă este posibil ca nici acestea (sau combinația dintre aceste 2 linii terapeutice) să nu fie suficiente pentru rezolvarea problemei, ci doar să ofere o soluționare temporară.

   Problema este că, în cazul în care aveți un adenom simptomatic, cu cât simptomatologia este mai intensă, sunteți la risc de blocaj urinar. La apariția unei inflamații puternice (o infecție urinară de ex.) țesutul își mărește volumul iar în cazul în care canalul era semnificativ îngustat de adenom de dinainte, acesta poate fi strangulat complet la acest episod inflamator. Astfel, în cazul unui blocaj urinar (glob vezical) – nu puteți urina sau urinați cantități mici (picături) prin supraplin, vezica fiind atât de plină și de destinsă încât cantități mici pot să fie evacuate la contractări puterinice ale abdomenului prin mărirea presiunii sau sa apară o scurgere filiformă de urină (incontinență prin supraplin). Veți simți un discomfort semnificativ in zona de sub buric (un balon umflat cu lichid)- iar soluția este montarea unei sonde urinare în urgență. Se montează un cateter urinar pentru a evacua urina blocată (care poate fi chiar și de 2-3L). Există posibilitatea de ajustare a terapiei medicamentoase și încercarea de a sta o perioadă fără sondă, însă cel mai probabil se va ajunge în scurt timp la un alt blocaj urinar și la soluția chirurgicală.

   Pentru a analiza în mod obiectiv cât de greu urinați, recomand realizarea unei analize a jetului urinar- uroflowmetrie. Aceasta îngreunare a urinării se întâmplă lent pe parcursul a ani de zile, și este posibil ca simpla relatare a pacientului să nu ofere o scanare obiectivă a situației. Astfel, prin urinarea într-un aparat special (wc cu senzori), se obține un grafic care ne arată cât de greu urinează pacientul. Astfel, se poate urmări în timp evoluția adenomului sau efectul medicației asupra urinării, de asemenea se poate decide când medicația nu mai este eficientă și se recomandă tratamentul chirurgical. Desigur, în cazul unui pacient cu modificărle de reflux vezico-ureteral, antecedente de blocaj urinar, litiază vezicală, diverticuli vezicali etc – se poate recomanda ferm tratamentul chirurgical, însă cel mai elegant este să avem o măsurare obiectivă pentru a discuta optim strategia terapeutică cu pacientul.

   Tratamentul se începe cu ceva cât mai minim invaziv- medicamentos, după care se trece la cel chirurgical. Însă, și medicația încarcă organismul și vine cu efecte adverse, iar o amânare prea mare a tratamentului chirurgical poate duce la o recuperare mai dificilă, o vezică mai îmbătrânită sau cu buzunărașe permanente (diverticuli) care pot predispune la urină restantă în ele (golire urină în 2 timpi sau infecții/ litiază). Ideal este să începem medicamentos, însă să nu așteptăm să se instaleze modificările ireversibile ale sistemului urinar.

   Tratamentul chirurgical este de mai multe feluri- în continuare o să vă povestesc despre cel mai întâlnit- TURP (rezecția transuretrală a prostatei) și despre cel pe care îl efectuăm la Spitalul Transivania – HOLEP.

   HOLEP – tratamentul ce presupune enucleorezecția adenomului prostatic cu laser Holmium a fost implementat de Dl. Conf. Petruț Bogdan cu ajutorul Dlui. Prof. Martin Kanne din Berlin (Urolog de referință europeană în tratamentul endoscopic al adenomului prostatic)- alături de care s-au realizat workshop-uri de formare și primele intervenții. Din 2022 echipa noastră practică acest tratament datorită rezultatelor optime furnizate- îi mulțumesc pe această cale mentorului meu pentru eforturile neobosite de a ne forma în tehnici noi minim invazive care ne permit să ne practicăm meseria modern și cu satisfacție.

   Tratamentul chirurgical scoate parțial sau complet țesutul adenomatos, lărgindu-se astfel canalul urinar care înainte era strangulat, permițând urinarea fără elementul obstructiv de sub vezică. Revenind la cele 2 opțiuni TURP și HOLEP:

   TURP presupune utilizarea unei anse de rezecție care se introduce pe canalul urinar și rașchetează pereții acestuia (adică adenomul) până la realizarea unui canal lărgit (jgheab). Asta înseamnă secționarea pulpei portocalei prin tăierea cips cu cips până la coaja ei (prostata periferică). Rezecarea țesutului presupune sângerare și necesitatea coagulării- hemostazei prin curent. Cipsurile de rezecție nu pot fi mai groase decât dimensiunea ansei (dimensiune limitată de cea a canalului urinar penian) așa că această sculptare în protocală (în adenomul prostatic) presupune arderea (hemostaza) chiar a unui țesut care se va transforma în următorul cips. Același vas de sânge este întâlnit de mai multe ori la realizarea rezecției adenomului și poate asocia hemoragie care să reducă vizibilitatea, să necesite realizarea doar parțială a procedurii sau un timp operator prelungit. Sângerarea poate fi mai greu manageriabilă în cazul pacienților cu risc de sângerare prelungit (cei cu medicație cronică anticoagulantă sau antiagregantă). Această ansă de rezecție rezecă până la întâlnirea coajei portocalei (adică se rezecă adenomul până la întâlnirea prostatei periferice), însă poate fi dificilă rezecția completă sau exclusivă a acestuia (fără prostată periferică) prin natura instrumentului și prezentării adenomului. De multe ori adenomul nu e o bilă crescută în altă bilă, ci poate fi ca un ciorchine de struguri (mai mulți noduli adenomatoși de diferite dimensiuni). De aceea TURP prezintă un risc de recidivă al adenomului- țesutul adenomatos restant continuă să crească și poate reobstrua canalul urinar în câțiva ani. Cipsurile de țesut rezecat se duc în vezică de unde sunt ulterior exteriorizate și trimise la analiză histopatologică (microscopică).

   HOLEP presupune utilizarea fibrei laser pentru a identifica planul dintre adenom si țesutul prostatic periferic. Astfel, după intrarea pe furtun (canal urinar) a fibrei laser, se identifică zona dintre portocală și coajă, iar cu pulsațiile laserului Holmium, se despică portocala de coajă. Astfel, se merge în planul creat de adenom la împingerea prostatei periferice prin creștere, un plan care o dată ce este identificat face ușoară îndepărtarea adenomului. Țesutul se despică laser cu sângerare mai mică iar coagularea vaselor se face o singură dată la întâlnirea lor, punctiform cu fibra laser, fără arderea/ coagularea intensă a lojei. Astfel, comparând TURP cu HOLEP este ca și cum am scoate portocala din coajă rupând bucăți din ea versus a o despica de coajă. Țesutul adenomatos- portocală/ ciorchine de strugure- este despicat de restul prostatei periferice și împins in vezica urinară. Astfel, ca niște cupe de inghețată, nodulii adenomatoși sunt luxați intravezical. În acest mod, vasele de sânge întâlnite sunt coagulate o singură dată, iar țesutul adenomatos se aspiră prin morselare și se exteriorizează. Adică un aparat prinde nodulii plutind în vezică, și cu o lamă bucațește țesutul aspirându-l. Astfel, se obțin cipsurile de țesut pentru analiză histopatologică prin fragmentarea unui țesut care deja nu mai este vascularizat, adică nu sângerează.

   Post operator, în ambele cazuri, pacientul va purta o sondă urinară. Aceasta are rol modelant pentru vindecare și ajută la spălarea/ diluarea unei urini hematurice  imediat post operator, pentru a evita formarea de cheaguri sangvine care pot obstrua calea urinară.

   Următorul moment important este cel după scoaterea sondei urinare. Operația în sine presupune o perioadă de recuperare care poate dura luni până la un an, iar capacitatea de recuperare (de întoarcere a ceasului în vremea tinereții), depinde de decizia de a nu amâna tratamentul chirurgical atunci când acesta este indicat, pentru a nu rămâne cu urmările ireversibile ale adenomului acum tratat. Practic, dezobstrucția bruscă a canalului urinar prin operație presupune un șoc pentru organism, iar la îndepărtarea sondei urinare, întreagul proces funcțional al sistemului urinar inferior nu este adaptat la noile condiții. Adenomul nu presupune doar o obstrucție mecanică, ci și modificări de urodinamică și realizare a actului reflex micțional. Astfel că, adaptarea realizată în ani de zile la creșterea obstructivă a adenomului, nu poate fi ștearsă la dispariția obstacolului. Urinarea are nevoie de timp să se regleze și post operator, presupune apariția reversibilă a simptomatologiei iritative urinare.

   Despre perioada de recuperare post tratament chirurgical al adenomului, în următoarea postare. Simptomatologia iritativă și ejacularea retrogradă vor fi discutate.

   Doar câteva aspecte din frumoasa noastră meserie au fost expuse aici, în speranța de a ajuta, nesubstituind un consult de specialitate și o decizie terapeutică oficială/ medicală într-un cabinet de specialitate- față în față. Deși este un text lung într-un limbaj plastic neacademic, am dorit un loc cu aspectele cele mai importante despre o patologie care, deși benignă, poate impacta calitatea vieții pacienților care, pot trăi în suferință prin lipsă de informare sau teama de a merge la medic.

   Cu blândețe, Dr. Bujoreanu.

* Interzisă utilizarea imaginilor fără permisiune.